电白区2016年度城乡医保参保及报销流程
一、参保流程
（一）参保对象。区内城乡居民和在校学生。
（二）缴费标准。每人每年120元。低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者，不用缴费。
（三）参保方式。以户为单位，全员参保，由银行代扣代缴。
（四）参保时间。2015年10月1日至11月30日。
（五）参保资料。1、家庭户口簿；2、代理人身份证；3、社会保障卡或银行活期存折（储蓄卡），不是以参保家庭人员的社会保障卡作代扣账户的，须提供银行代扣账户复印件及开户人身份证复印件。
（六）参保地点。户籍所在地的村（居）委会。
二、报销流程
（一）住院报销。1、参保居民凭身份证或户口簿、缴费凭证到定点医院住院，并在24小时内到医院指定窗口办理住院登记手续。2、符合直接结算条件的在定点医院直接结算，不符合条件的先由个人垫付医疗费，再将资料送镇（街道）城乡医保办办理报销。3、符合计生政策的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用纳入城乡医保报销范围，按比例支付。不符合计生政策的不予报销。4、参保居民中途参加城镇职工医保的，按就医时间享受相应待遇，不得重复享受。5、新生儿出生当年不用缴费，随参保的母（或父）享受医保待遇。父母不参保的，其出生3个月内入户并参保的，出生到参保前的医药费用给予报销；出生3个月后入户并参保的，自参保缴费的次月1日起享受医保待遇，出生到参保前发生的医药费不予报销。新生儿享受医保待遇不受计生政策限制。报销标准如下：
医院级别 起付标准 报销比例
乡镇卫生院 100元 90%
一级及以下 100元 85%
二级医院 300元 70%
三级医院 500元 55%
市外医院 700元 40%或其它
（二）特殊门诊报销。参保居民持《城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》、身份证或社会保障卡、医保证、户口本、两张近期一寸彩照、诊断证明书、住院（门诊）病历或出院小结、以及相关检查报告单等资料，到市内二级以上（含二级）医院核准并加盖公章后，向区社保分局提出申请，对符合条件的在15个工作日完成审批并发放《门诊特殊病种证》。从发证的次月起至当年12月31日期间发生的门诊费用给予报销，报销时不设起付线，报销比例和住院相同。
（三）大病保险报销。参保居民不用缴纳大病保险费，在年度内符合基本医疗保险范围内住院医疗费用（不含基本医疗保险起付标准）累计自付9500元以上部分和城乡医保最高支付限额以上部分，纳入大病保险报销范围。
（四）年度最高支付限额。城乡医保年度最高支付限额为18万元，大病保险年度最高支付限额为20万元，二项合计38万元。
咨询电话：5282027（城乡医保股）
茂名市社会保险基金管理局电白分局
2015年7月23日
一、参保流程
（一）参保对象。区内城乡居民和在校学生。
（二）缴费标准。每人每年120元。低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者，不用缴费。
（三）参保方式。以户为单位，全员参保，由银行代扣代缴。
（四）参保时间。2015年10月1日至11月30日。
（五）参保资料。1、家庭户口簿；2、代理人身份证；3、社会保障卡或银行活期存折（储蓄卡），不是以参保家庭人员的社会保障卡作代扣账户的，须提供银行代扣账户复印件及开户人身份证复印件。
（六）参保地点。户籍所在地的村（居）委会。
二、报销流程
（一）住院报销。1、参保居民凭身份证或户口簿、缴费凭证到定点医院住院，并在24小时内到医院指定窗口办理住院登记手续。2、符合直接结算条件的在定点医院直接结算，不符合条件的先由个人垫付医疗费，再将资料送镇（街道）城乡医保办办理报销。3、符合计生政策的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用纳入城乡医保报销范围，按比例支付。不符合计生政策的不予报销。4、参保居民中途参加城镇职工医保的，按就医时间享受相应待遇，不得重复享受。5、新生儿出生当年不用缴费，随参保的母（或父）享受医保待遇。父母不参保的，其出生3个月内入户并参保的，出生到参保前的医药费用给予报销；出生3个月后入户并参保的，自参保缴费的次月1日起享受医保待遇，出生到参保前发生的医药费不予报销。新生儿享受医保待遇不受计生政策限制。报销标准如下：
医院级别 起付标准 报销比例
乡镇卫生院 100元 90%
一级及以下 100元 85%
二级医院 300元 70%
三级医院 500元 55%
市外医院 700元 40%或其它
（二）特殊门诊报销。参保居民持《城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》、身份证或社会保障卡、医保证、户口本、两张近期一寸彩照、诊断证明书、住院（门诊）病历或出院小结、以及相关检查报告单等资料，到市内二级以上（含二级）医院核准并加盖公章后，向区社保分局提出申请，对符合条件的在15个工作日完成审批并发放《门诊特殊病种证》。从发证的次月起至当年12月31日期间发生的门诊费用给予报销，报销时不设起付线，报销比例和住院相同。
（三）大病保险报销。参保居民不用缴纳大病保险费，在年度内符合基本医疗保险范围内住院医疗费用（不含基本医疗保险起付标准）累计自付9500元以上部分和城乡医保最高支付限额以上部分，纳入大病保险报销范围。
（四）年度最高支付限额。城乡医保年度最高支付限额为18万元，大病保险年度最高支付限额为20万元，二项合计38万元。
咨询电话：5282027（城乡医保股）
茂名市社会保险基金管理局电白分局
2015年7月23日
