《茂名市城镇居民基本医疗保险暂行办法》 (1人在浏览)

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印发《茂名市城镇居民基本医疗保险暂行办法》

各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：
《茂名市城镇居民基本医疗保险暂行办法》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到问题，请迳向市劳动和社会保障局反映。


二ＯＯ八年六月十六日

茂名市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为建立多层次、全覆盖的社会医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，促进和谐社会建设，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险遵循参保自愿、基本保障、广泛覆盖、权利和义务相对应，以家庭缴费为主、各级政府适当补助的原则。
第三条 本办法适用于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本市城镇户籍居民，包括：未成年人（未满18周岁的居民以及中小学生），18周岁以上无业居民，未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生，征地后转为城镇居民的被征地农民等。
第四条 城镇居民基本医疗保险按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，确定医疗保险待遇水平。城镇居民基本医疗保险只设统筹基金，不设个人账户。
城镇居民基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）的支付范围是参保人在正常缴费期间因患病、意外事故以及符合计划生育规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用和门诊特定病种医疗费用。
第五条 城镇居民基本医疗保险实行全市统一管理（即统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金核算），基金分级建账。
第六条 劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险工作的行政主管部门，负责本办法的组织实施。发改、财政、地税、卫生、民政、教育、物价、食品药品监管、公安、残联等部门按照各自职责协同实施本办法。
第二章 基金筹集
第七条 统筹基金的来源：
㈠参保人缴交的居民基本医疗保险费；
㈡各级财政补助的医疗保险资金；
㈢ 社会医疗救助基金；
㈣ 社会捐赠资金；
㈤ 以上款项产生的银行存款利息及其他收益；
㈥ 其他收入。
第八条 参加城镇居民基本医疗保险的参保人以家庭为参保单位，家庭内符合参保条件的人员应全员参保。城镇居民基本医疗保险费由个人缴费和各级财政补助两部分组成。
参保城镇居民个人基本医疗保险缴费标准为每人每年120元（不含财政补助），有条件的用人单位可对单位职工供养的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险给予补助。
各级政府建立财政对城镇居民参加基本医疗保险的缴费支持机制，在中央、省财政给予补助的基础上，市各级财政对参保缴费给予补助，具体标准由市劳动保障部门拟定报市政府审批。启动初期暂按如下标准执行：市、县（市、区）财政按每人每年补助25元。其中对县（市），市财政补助11元，县（市）财政补助14元；对区，市财政补助14元，区财政补助11元。
纳入城镇居民最低生活保障对象、重度残疾的学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需的家庭缴费部分，由省财政负担25%，市财政负担15%，县（市、区）财政负担10%，其余50% 由当地城乡基本医疗救助金补助解决。
第九条 城镇居民基本医疗保险费由地税部门负责征收。居民参加城镇居民基本医疗保险，由参保人持户口簿到户籍所在地税务所办理参保登记手续。地税部门要及时将参保信息反馈同级劳动保障部门的社保经办机构。
大中专及技工学校在校学生（已以家庭为参保单位缴费的除外）以所在学校作为参保单位统一办理全员参保手续，统一由学校代收代缴保险费（非本市户籍的学生的各级财政补助部分由个人承担）。
一次性领取征地补偿金并转为城镇居民的被征地农民，允许以参保当年缴费标准为基数，一次性预缴基本医疗保险费10年，并享受相应年限的医疗保险待遇，享受年限期满后，继续按期缴费参保。预缴基本医疗保险费后不足10年身故的，从身故时下一个社保年度起将余下年度预缴的基本医疗保险费退回其法定继承人。
第十条 城镇居民基本医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个社保年度。城镇居民基本医疗保险费以户为单位全员逐年缴费，参保人应在每年6月份缴交下一年度的医疗保险费。新增参保人应一次性缴纳本社保年度内剩余月份基本医疗保险费。
2009年12月31日前不限定参保登记时间段，首次参保人员办理参保手续时应一次性缴纳本社保年度剩余月份的医疗保险费，自缴费次月1日起享受医疗保险待遇。
第十一条 城镇居民基本医疗保险费不得减免。基金及其利息收入按国家规定免征税、费。
第十二条 各级财政承担的城镇居民基本医疗保险费补助资金，由财政部门每年7月份按上年度实际参保人数一次性直接划拨入市财政城镇居民基本医疗保险基金专户。
第十三条 根据省的要求和本市的经济发展、医疗消费水平及基金结余情况，城镇居民基本医疗保险的个人缴费、财政补助和待遇支付标准需要调整的，由市劳动保障和财政部门提出调整意见，经市政府批准，报省劳动保障厅和财政厅审核同意后执行。
第十四条 劳动保障和地税部门应力保统筹基金能够足额支付。统筹基金确实不足支付时，由各级劳动保障部门提出方案报同级人民政府统筹解决。
第三章 医疗保险待遇
第十五条 参保人从缴纳城镇居民基本医疗保险费的次月起，按本办法的规定享受城镇居民基本医疗保险待遇。参保人中断缴费的，次月起不再享受医疗保险待遇。中断缴费超过3个月以后再缴费的，视同重新参保，重新参保后统筹基金支付比例按首次参保时间计算。
参加城镇居民基本医疗保险的居民，不能同时参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗。居民中途变更医疗保障种类的，享受变更后医疗保障种类的医疗待遇，其已缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。
参加城镇职工基本医疗保险的人员因失业并停止城镇职工医疗保险缴费、在3个月内参加城镇居民基本医疗保险并按规定缴交城镇居民医疗基本保险费的，其参加城镇职工基本医疗保险的时间计算为城镇居民基本医疗保险的连续缴费时间。
第十六条 参保人因病到我市范围内医疗保险定点医疗机构住院治疗，所发生符合规定的医疗费用，由个人和统筹基金共同承担。统筹基金支付的标准为：
㈠起付标准：参保人每次因病住院治疗，统筹基金的起付标准与我市城镇职工基本医疗保险基金起付标准相同。一年内需要多次住院的重病、慢性病参保人，从第二次住院开始，可以降低起付标准，每多住院一次起付标准降低10%，但最多只能降低30%（即起付标准最低不能低于原标准70%）；
㈡起付标准以上的医疗费用，统筹基金支付比例如下：参保人连续缴费年限为2年以内（含2年）的，期间的统筹基金支付比例在一、二、三级医院分别为50%、45%和40%；连续缴费年限超过2年的，统筹基金支付比例在一、二、三级医院分别为60%、55%和50%；跨统筹地区就医或转诊至市外的，参保居民住院医疗费用统筹基金支付比例按本市同等医疗机构级别相应降低5个百分点；
㈢最高支付限额：在同一社保年度内，每个参保人统筹基金累计支付的住院医疗费用最高限额为4万元。
参保人住院时间跨社保年度的，按出院日期的社保年度支付待遇。
统筹基金支付标准和最高支付限额标准的调整，由市劳动保障局根据我市社会经济发展以及基金收支情况提出调整意见，经市政府批准，报省劳动保障厅和财政厅审定后执行。
第十七条 城镇居民基本医疗保险高额医疗费用补助办法根据本办法实施情况另行制定。
第十八条 下列情况所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：
㈠ 自杀、自伤（精神病除外）等个人故意行为导致的；
㈡吸毒、斗殴、酗酒、无证驾驶机动车辆和船舶、驾驶无牌机动车辆等违法违规行为导致伤病的；
㈢交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；
㈣明确由工伤保险支付的医疗费用；
㈤ 各种美容、镶牙，非功能性整形、矫形、减肥治疗；
㈥ 预防保健、康复（含准分子激光治疗近视）、疗养；
㈦健康体检、医疗咨询、预防接种；
㈦男性不育、女性不孕及性功能减退等检查治疗的；
㈨未按规定办理转院手续，私自到市外医院就医的；
㈩出国或赴港、澳、台地区就医的。
第四章 医疗保险管理
第十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构就医管理。参保人因病住院的，必须凭本人的有效参保证件到当地定点医疗机构诊治，并按有关规定接受就医管理。
第二十条 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围等，按照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。门诊特定病种的范围视城镇居民基本医疗保险基金收支情况在省统一规定的范围内选定。
第二十一条 定点医疗机构在为城镇居民基本医疗保险参保人提供医疗服务时，参照《茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》执行。
第二十二条 城镇居民基本医疗保险医疗费用的结算办法，参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第五章 医疗保险监督

第二十三条 统筹基金存入社会保障基金财政专户，专款专用，不得挤占挪用，并接受社会监督和相关职能部门的监督审查。
第二十四条 各相关部门工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法移交司法机关处理：
㈠ 社会保险经办机构工作人员在审核、报销、支付医疗费时徇私舞弊、故意卡压群众、玩忽职守的；
㈡ 利用职权和工作之便收受当事人财物的；
㈢造成统筹基金损失的。
第二十五条 定点医疗机构及其医务人员违反服务协议，由社保经办机构依据协议处理，情节严重的，由劳动保障行政部门依法取消定点资格；利用各种手段非法骗取居民医保统筹基金构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第二十六条 参保人有下列违反医疗保险规定行为之一的，由社会保险经办机构负责纠正，依法追回其全部非法所得；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
㈠将参保证件转借他人住院骗取城镇居民基本医疗保险统筹基金的；
㈡私自伪造、涂改处方、单据和有关资料的；
㈢其他违反社会保险规定行为的。

第六章 附 则

第二十七条 城镇居民基本医疗保险业务所需经费，由各级财政按每年城镇居民医疗保险个人缴费征收总额2‰ 核定，列入财政预算安排。
第二十八条 本办法由市劳动保障部门负责解释。
第二十九条 本办法自公布之日起实施。