电白出路在何方
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关于对全区定点医疗机构专项检查情况的通报
（第一期）
各定点医疗机构：
为规范定点医疗机构医药服务和收费行为，确保医保基金安全高效、合理规范使用。根据《广东省医疗保障局公安厅卫生健康委转发国家医保局公安部国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（粤医保发〔2021〕25号）精神和《电白区2021年关于开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》的工作安排，我分局组织在全区开展了打击欺诈骗保专项整治行动，现将前段时间的专项检查情况通报如下：
一、基本情况
截止8月31日，我分局对全区11家定点医疗机构进行了17场次专项检查。在专项检查中，下达涉嫌违规自查整改通知书11份，共有11间医疗机构主动退回违规医保基金139975.5元，集体约谈民营医院9间。
.................................
二、存在问题
（一）个别定点医疗机构对专项整治行动工作不够重视，自查自纠工作未到位。截止8月31日，陈村镇卫生院，观珠镇卫生院，黄岭镇卫生院，小良镇卫生院等4家医疗机构没有按时间要求上报打击欺诈骗保专项整治行动自查整改报告。
（二）分解医保结算。检查组抽取同一天因同一诊断住院结算数据和门诊结算数据及现场核查病历，发现部分医疗机构存在分解医保结算行为。
（三）降低入院标准。检查发现，部分医疗机构，住院指征把握不严，将一些门诊可以治疗的患者收治入院，并开展全套检查，如对一些慢性颈肩腰腿疼的病人开展全套康复理疗项目。
（四）不合理住院。部分医疗机构存在在院名册与实际在院住院人数相差较大。如：8月5日，对电白区光明医院专项检查中发现，该院当日登记在院人数56人，其中，实际只有6人在院（在床），44人请假，另外有6人不在院且没请假。
.................................
（五）违规收取B超、DR、CT等影像费。如望夫镇卫生院部分检查项目只有检查纸质报告，没有相关图像资料或图像资料的时间与报告不相符，但收取相关费用。
（六）违规多收取床位费。没有严格遵守“计入不计出”的规定，违规多收床位费。
（七）护理费和住院诊查费不规范。如电白盐场医院没有按病人病情调整护理费等级收费。
（八）违规重复收取普通针刺费。收取“特殊穴位针刺”费后重复收取“普通针刺”。
（九）违规多收吸氧、心电监护费。不严格按吸氧或心电监护实际执行时间收费。
（十）违规收取一次性耗材费。收取一次性使用精密输液器，一次性手术包等一次性耗材费用。
（十一）未按药品目录报销条件报销限用药。如：生脉注射液（限二级以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者）。
（十二）违规收取理疗费用。
1、理疗项目登记表（患者签名确认）和医院收费汇总不相符。如理疗项目登记表患者签名确认3天，医院收费汇总却收6天理疗费，多收3天。
2、理疗时间矛盾。存在一名医生同一时间段帮多名患者做推拿等理疗项目的情况
3、理疗项目占比过高，多收或超收现象严重。
三、工作要求
（一）提高认识。各定点医疗机构要提高政治站位，充分认识维护医保基金安全的重要性，进一步认清当前医保基金监管工作的严峻形势，增强医疗机构主体责任意识，自觉规范医疗服务行为。
（二）加强管理。各定点医疗机构要加强自我管理、加强行业自律，切实强化内部医保基金使用管理，组织加强对医保政策的学习，促进医护人员提高履约、守法意识，强化法治观念。
（三）加大自查自纠力度。对在自查自纠阶段和医保部门检查中发现的问题，要举一反三，立即采取有力措施，全面深入查堵漏洞，将“自查自纠”工作规范化、常态化，自查整改务必见效到位，并将自查情况及整改措施上报我分局。
茂名市医疗保障局电白分局
2021年9月10日
（第一期）
各定点医疗机构：
为规范定点医疗机构医药服务和收费行为，确保医保基金安全高效、合理规范使用。根据《广东省医疗保障局公安厅卫生健康委转发国家医保局公安部国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（粤医保发〔2021〕25号）精神和《电白区2021年关于开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》的工作安排，我分局组织在全区开展了打击欺诈骗保专项整治行动，现将前段时间的专项检查情况通报如下：
一、基本情况
截止8月31日，我分局对全区11家定点医疗机构进行了17场次专项检查。在专项检查中，下达涉嫌违规自查整改通知书11份，共有11间医疗机构主动退回违规医保基金139975.5元，集体约谈民营医院9间。
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二、存在问题
（一）个别定点医疗机构对专项整治行动工作不够重视，自查自纠工作未到位。截止8月31日，陈村镇卫生院，观珠镇卫生院，黄岭镇卫生院，小良镇卫生院等4家医疗机构没有按时间要求上报打击欺诈骗保专项整治行动自查整改报告。
（二）分解医保结算。检查组抽取同一天因同一诊断住院结算数据和门诊结算数据及现场核查病历，发现部分医疗机构存在分解医保结算行为。
（三）降低入院标准。检查发现，部分医疗机构，住院指征把握不严，将一些门诊可以治疗的患者收治入院，并开展全套检查，如对一些慢性颈肩腰腿疼的病人开展全套康复理疗项目。
（四）不合理住院。部分医疗机构存在在院名册与实际在院住院人数相差较大。如：8月5日，对电白区光明医院专项检查中发现，该院当日登记在院人数56人，其中，实际只有6人在院（在床），44人请假，另外有6人不在院且没请假。
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（五）违规收取B超、DR、CT等影像费。如望夫镇卫生院部分检查项目只有检查纸质报告，没有相关图像资料或图像资料的时间与报告不相符，但收取相关费用。
（六）违规多收取床位费。没有严格遵守“计入不计出”的规定，违规多收床位费。
（七）护理费和住院诊查费不规范。如电白盐场医院没有按病人病情调整护理费等级收费。
（八）违规重复收取普通针刺费。收取“特殊穴位针刺”费后重复收取“普通针刺”。
（九）违规多收吸氧、心电监护费。不严格按吸氧或心电监护实际执行时间收费。
（十）违规收取一次性耗材费。收取一次性使用精密输液器，一次性手术包等一次性耗材费用。
（十一）未按药品目录报销条件报销限用药。如：生脉注射液（限二级以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者）。
（十二）违规收取理疗费用。
1、理疗项目登记表（患者签名确认）和医院收费汇总不相符。如理疗项目登记表患者签名确认3天，医院收费汇总却收6天理疗费，多收3天。
2、理疗时间矛盾。存在一名医生同一时间段帮多名患者做推拿等理疗项目的情况
3、理疗项目占比过高，多收或超收现象严重。
三、工作要求
（一）提高认识。各定点医疗机构要提高政治站位，充分认识维护医保基金安全的重要性，进一步认清当前医保基金监管工作的严峻形势，增强医疗机构主体责任意识，自觉规范医疗服务行为。
（二）加强管理。各定点医疗机构要加强自我管理、加强行业自律，切实强化内部医保基金使用管理，组织加强对医保政策的学习，促进医护人员提高履约、守法意识，强化法治观念。
（三）加大自查自纠力度。对在自查自纠阶段和医保部门检查中发现的问题，要举一反三，立即采取有力措施，全面深入查堵漏洞，将“自查自纠”工作规范化、常态化，自查整改务必见效到位，并将自查情况及整改措施上报我分局。
茂名市医疗保障局电白分局
2021年9月10日
